Chapitre - XV

PHASE INITIALE DU CANCER
MOYENS DIAGNOSTIQUES


  1. PHASE INITIALE DU CANCER ET ETATS PRECANCEREUX

    2. Les tumeurs malignes sont souvent découvertes lorsqu'elles ont atteint un volume déjà important. Les phases initiales de leur développement sont connues par l'étude :
      - chez l'animal, des cancers expérimentaux dus aux radiations ionisantes, à des corps chimiques, à des hormones, à des virus, à la sélection génétique.
      - chez l'homme, des tumeurs malignes débutantes encore très localisées (cancer in situ) et des lésions précancéreuses.

    1. Cancer in situ (cancer non invasif, cancer au stade 0, cancer intra-épithélial )

      2. Le cancer in situ est un cancer au stade initial de son développement, restant limité au tissu qui lui a donné naissance. Sa définition est microscopique. En pratique il n'est reconnaissable que dans les structures épithéliales limitées par une membrane basale (épithéliums de revêtement, glandes et leurs canaux excréteurs). Il s'oppose au carcinome invasif dont les cellules franchissent la basale et envahissent le tissu conjonctif.

      1. Carcinome in situ du col utérin

        2. Son diagnostic est fait sur l’association de modifications cellulaires et architecturales.
        A l’échelon cellulaire, il s’agit des critères cytologiques de malignité (chapitreXIV)
          - basophilie cytoplasmique exagérée
          - augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique
          - polymorphisme et atypies des noyaux qui sont hyperchromatiques et de contour anguleux
          - mitoses nombreuses, parfois anormales, situées dans toutes les couches de l’épithélium.

        A l’échelon tissulaire, il existe un bouleversement architectural
          - les cellules ne se différencient plus à partir des couches basales vers la surface de l’épithélium, le corps muqueux n’est plus reconnaissable, l’épithélium est basophile dans toute son épaisseur, les cellules claires superficielles ont disparu (ce qui entraîne en colposcopie une négativité du test au Lugol de Schiller par perte de la maturation glycogénique)
          - les noyaux des cellules superficielles ne s’orientent pas parallèlement à la surface et restent identiques à ceux des couches profondes (perpendiculaires à la basale).

        Il existe une discontinuité nette entre la zone carcinomateuse et l’épithélium normal voisin. L’épithélium carcinomateux n’est pas épaissi. La basale sous-épithéliale est respectée. Le chorion sous-jacent est souvent infiltré de nombreuses cellules inflammatoires .
        Le carcinome intra-épithélial siège le plus souvent à la jonction entre exo et endocol. Il peut se prolonger dans les glandes endocervicales (toujours sans rupture de la basale sous-épithéliale).
        Ce carcinome peut être considéré :
          - comme la forme de début du carcinome habituel du col utérin
          - comme une forme particulière de carcinome, évoluant longtemps de façon intra-épithéliale avant de devenir invasif.

        Des aspects microscopiques identiques ou très voisins peuvent être observés, sans évolution secondaire vers le carcinome invasif, au cours de la grossesse.

      2. Autres carcinomes in situ

        3. Ils existent sur d'autres muqueuses malpighiennes (larynx, bouche, muqueuses génitales). Leur mode et leur durée d'évolution sont moins bien connus.
        Dans la peau le carcinome in situ s'appelle maladie de Bowen.

      3. Le carcinome intra-muqueux

        4. A distinguer du carcinome in situ, le carcinome intra-muqueux des muqueuses glandulaires envahit seulement le chorion, sans atteindre la musculaire muqueuse et la sous-muqueuse.

        Le carcinome micro-invasif des muqueuses malpighiennes envahit le chorion sur quelques millimètres d'épaisseur seulement.

    2. Etats pré-cancéreux

      3. Les conditions précancéreuses sont des états cliniques associés à un risque significativement élevé de survenue de cancer. Elles permettent de déterminer la population à risque pour un cancer donné.

      Les lésions précancéreuses  sont des anomalies histopathologiques qui, si elles persistent suffisamment longtemps, peuvent aboutir à l'apparition d'un cancer (gastrites chroniques, ulcère gastrique,...). Certains cancers apparaissent aussi sur des lésions pré-existantes, comme les carcinomes développés :
        - sur cicatrice de brûlure
        - sur radiodermite.

      Certaines lésions précancéreuses sont actuellement appelées dysplasies . Il s’agit ici de lésions acquises, dues à une anomalie de maturation d’un tissu à renouvellement rapide. Elles sont connues dans de nombreux tissus épithéliaux. Parmi les plus fréquentes on peut citer :
        - les dysplasies du col utérin, où les papilloma virus humains (HPV) jouent un rôle ( chapitre VII)
        - les adénomes tubuleux et villeux du côlon et du rectum (chapitre XVII)

      Les dysplasies et le carcinome intra-épithélial sont regroupés sous le terme de néoplasie intra-épithéliale (NIE). Cette entité a initialement été individualisée en pathologie gynécologique (CIN: cervical intraepithelial neoplasia).

      Le diagnostic des dysplasies se fait sur des lésions cellulaires et des modifications architecturales :
        - dans les cellules, la forme, la taille et la coloration des noyaux sont modifiées ; les mitoses sont nombreuses et parfois anormales; la différenciation cellulaire est diminuée, les sécrétions éventuelles sont raréfiées ou nulles.
        - à l'échelon tissulaire il existe une désorganisation architecturale plus ou moins importante.

      L'intensité de ces altérations cellulaires et tissulaires aboutit à définir plusieurs grades histopathologiques, indispensables pour préciser le pronostic et le traitement de ces lésions. Selon les tissus, on emploie des classifications en :
        - dysplasies légère, modérée et sévère (classification de l'OMS)
        - néoplasie intra-épithéliale (NIE) de degrés I, II et III
        - deux grades qui sont les dysplasies de bas grade (low grade) et de haut grade (high grade).

      Les correspondances entre ces classifications sont résumées dans le tableau suivant :

      OMS  NIE   Grades 
      Dysplasie légère I Bas grade



      Haut grade
      Dysplasie modérée II
      dysplasie sévère III
      Carcinome intra-épithélial 

      Suivant les spécialités médicales, la définition des deux grades est différente.
      Par exemple :
        - en Gynécologie, sur les frottis de dépistage, le bas grade correspond à la dysplasie légère ; le haut grade regroupe les dysplasies modérée et sévère et le carcinome intra-épithélial .
        - en Gastroentérologie, sur les polypes adénomateux, le bas grade correspond aux dysplasies légère et modérée ; le haut grade regroupe la dysplasie sévère et le carcinome intra-épithélial.

      Nota bene : Au sens étymologique, le terme de dysplasie (chapitre XX) désigne toutes les lésions résultant d'une anomalie du développement d'un tissu, d'un organe ou d'une partie de l'organisme. En pratique il est aussi utilisé pour désigner certaines maladies constitutionnelles rares à caractère malformatif plus ou moins manifeste (dysplasie fibreuse des os).


  2. MOYENS DE DIAGNOSTIC ANATOMOPATHOLOGIQUE DU CANCER

    1. Le dépistage du cancer

      1. Définition

        2. Le dépistage du cancer consiste à identifier par tous les moyens appropriés les personnes apparemment susceptibles d'être atteintes de la maladie, à un stade le plus précoce possible et même à un stade précancéreux.
        Il faut distinguer :
          - le dépistage , diagnostic d'une affection ne donnant pas encore de signes cliniques
          - le diagnostic précoce d'un cancer donnant déjà des signes fonctionnels.

      2. Les moyens de dépistage et de diagnostic précoce d'un cancer

        3. Ils sont très divers : auto-inspection avec palpation (sein), radiographie, endoscopie, biologie, mais surtout moyens anatomopathologiques (cytologie, histopathologie). Il faut insister sur le fait que seule l'histologie peut assurer un diagnostic de certitude du cancer.

      3. Qualités requises pour les méthodes de diagnostic du cancer

        4. La technique doit être :
          - simple, pouvant être exécutée avec un minimum d'inconvénients pour le sujet.
          - sensible, pour permettre de détecter la tumeur au stade le plus précoce possible, évitant de méconnaître un cancer au début. Plus le pourcentage des faux négatifs est bas, meilleure est la méthode.
          - fiable. Il ne faut pas considérer comme cancéreux un sujet normal : les faux positifs doivent être voisins de 0.
          - rentable. La fréquence du cancer recherché doit être suffisamment élevée.

        Exemples
          Cytodiagnostic du col utérin (frottis )
          C'est une méthode simple. C'est une méthode sensible car les faux négatifs pour cancer du col sont rares. C'est une méthode fiable, car, avec un peu d'habitude, les faux positifs sont rares. Enfin c'est une méthode rentable car le cancer du col utérin est fréquent chez la femme en période d'activité génitale et par conséquent le dépistage précoce est d'autant plus important.

          Dosage des marqueurs sériques des adénocarcinomes du tube digestif : antigènes onco-foetaux (antigène carcino-embryonnaire, CA 19-9 ...)
          C'est une méthode relativement simple mais peu sensible, car il y a beaucoup de faux négatifs. Il y a aussi beaucoup de faux positifs puisque, dans des lésions bénignes inflammatoires, ces marqueurs peuvent être trouvés. Cette méthode n'est donc pas bonne comme moyen de dépistage. Ces dosages peuvent être utiles dans la surveillance des patients après traitement. La réascension des taux signe une reprise évolutive de la tumeur.

          Dosage de l'antigène spécifique de prostate (PSA) pour la recherche et la surveillance des adénocarcinomes de prostate.

        Remarques
          - Les techniques actuelles de dépistage ne s'adressent qu'à quelques organes. Il n'y a pas de méthode permettant de dépister tous les cancers dans l'organisme.
          - Un bon examen clinique, systématique et complet, est aussi important que des méthodes d'exploration coûteuses, compliquées et parfois dangereuses, dont l'indication doit être posée en fonction des signes d'appel.

    2. Les méthodes anatomopathologiques de diagnostic du cancer

      1. Le cytodiagnostic

        2. Il repose sur les caractères de la cellule cancéreuse (chapitre XIV) et emploie les techniques de prélèvement et d’étude des cellules isolées (chapitre I).
        Les résultats ont longtemps été exprimés selon les cinq classes de Papanicolaou :
          - I : aspect normal
          - II : aspect inflammatoire
          - III : aspect douteux ou suspect
          - IV : présence de rares cellules atypiques, très suspectes de malignité
          - V : présence de nombreuses cellules atypiques, évoquant la malignité.

        Actuellement cette classification est abandonnée, on préfère préciser le diagnostic en langage clair.

          - les cytodiagnostics négatifs comprennent les aspects normaux, inflammatoires ou réactionnels, dépourvus de lésions suspectes.
          - les cytodiagnostics positifs comprennent les dysplasies (ou néoplasie intra-épithéliale ) et les tumeurs malignes.

        Pour le cytodiagnostic du col utérin (frottis ) la classification de Bethesda est recommandée. Les critères cytologiques sont scindés en :
          - lésions intra-épithéliales de bas grade (condylome, dysplasie légère, CIN1)
          - lésions intra-épithéliales de haut grade (dysplasie modérée et sévère, CIN2, CIN3)

        Le cytodiagnostic est une méthode simple, non traumatisante, facile à répéter, peu coûteuse. Cependant, on ne peut s'en contenter car il n'apporte pas une certitude diagnostique ni morphologique ni médico-légale. On doit toujours le compléter par la biopsie. Le traitement d'un cancer ne peut être entrepris qu'après preuve histologique.

      2. Diagnostic histopathologique

        3. Les différents types de prélèvements (biopsie  et pièce opératoire ) ont été énumérés dans le chapitre I. L'examen extemporané (chapitre I) est souvent utilisé pour le diagnostic per-opératoire des cancers.
        Il est particulièrement important que le prélèvement biopsique d'une tumeur évite les zones de nécrose et d’ulcération et soit fait si possible à la jonction entre zone tumorale et zone saine. Certaines lésions doivent être prélevées en totalité (tumeurs mélaniques, chapitre XIX).
        L'étude immunohistochimique des cancers est souvent utile (marqueurs tumoraux, chapitre I).
Ce qu'il faut retenir du chapitre XV Exemples vus pendant l'enseignement
Col utérin : Carcinome in-situ ou intra-épithélial
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